Lámání tradic nebo věk Amazonek? O právu dítěte na život

Jedním z důležitých rysů svobody, kterou žena požívá v moderní  a vyspělé společnosti je i právo jejího rozhodování se stát matkou. Jde o interupční zákon a nebo zákonná možnost umělého oplodnění, pokud nemůže z nejrůznějších důvodů otěhotnět. Nemožnost otěhotnět se však netýká pouze ženy. I když v minulosti byla žena brána jako hlavní viník stejně jako když rodila dívky, zatímco manžel si přál mužské potomstvo. Tento problém ještě přežívá ve velké části světa, v kterém však ženy nemají taková práva, jako mají např. v Evropě a já si myslím, že v tomto ohledu udělaly ve svých hnutích velký kus práce ....

Současné statistiky hovoří o tom, že v hospodářsky vyvinutých evropských zemích asi 20% manželství zůstává nedobrovolně bezdětných. Většinou za to "může" nedostatek spermií partnera, někdy tkví příčina ve zdraví ženy. Avšak, pomocí asistované reprodukce se snad dá procento nemožnosti mít dítě  snížit až na 4%. Ovšem, i to není úplné vítězství nad přírodou, protože tyto otázky stále přinášejí nové a nové etické problémy.

Mají lidé odkládat rodičovství?

Současná doba, v které žijeme doba je náročná a každá budoucí maminka musí dobře počítat. Budu na to mít, abych dítě uživila a vychovala? Nehrozí nezaměstnanost? Dítě přeci  potřebuje čas, péči a určité ekonomické a sociální zázemí. Nemám nic proti tomu, že mladé ženy touží plným právem po seberealizaci. Nerady se vzdávají ekonomické soběstačnosti. Nejčastěji používaný trik je odklad - teď ne, počkáme dva tři roky. Ale léta plynou a situace se stále subjektivně nelepší. Pak se ke slovu přihlásí třicítka, žena vidí, jak její vrstevnice vedou děti málem již do školy ... přestanou používat antikoncepci, manžel se snaží, ale početí nepřichází. Snad počítat plodné a neplodné dny? A nyní přichází ke slovu moderní medicína.

Plánované rodičovství

Jednáme proti přírodě? Vždyť farmaceutické firmy nám na svých letáčcích ukazují, že slupnout pilulku je tak jednoduché a přirozené! Asistovaná reprodukce je moderní metoda, jak pomoci neplodnosti. Rozdíl proti přirozenému oplození je ten, že vznik embrya i manipulace s gametami probíhá mimo tělo matky. Už to není výhradně jen žena, která má právo rozhodovat o osudu embrya ve svém těle. In vitro fertilizace nám přináší mnoho etických, právních i biologických problémů.

Co je to embryo?

Embryo je několik buněk držících pohromadě, ale i budoucí lidská bytost. V současných diskusích převládají dva názory:

Ontologický personalismus, který z biologického hlediska identifikuje počátek lidského života zcela v souladu s vědeckým poznáním z oboru embryologie a molekulární biologie. Zygota představuje kombinovaný systém skládající se ze dvou subsystémů – spermie a oocytu a jako taková nemůže být redukována na kvantitativní součet těchto subsystémů. Její další vývoj spěje ke vzniku komplexního lidského organismu a proto je třeba tento počínající život chránit.

Empirický funkcionalismus přiznává sice embryu od okamžiku početí lidský status, ale má zato, že není nutné mu přiznat i status osoby. Jedná se "pouze" o lidskou bytost, z níž se osoba možná po čase vyvine. Funkcionalisté přiznávají lidské bytosti status osoby jen na základě určitých funkcí, jako je vnímavost, rozumnost nebo vůle.

Každý z nás musí posoudit, který názor je v souladu s lidskou morálkou a důstojností.

Kdy se stane embryo člověkem?

Dítě narozené o měsíc či dva dříve je stále člověk, protože když se mu dostane náležité péče, má stejné šance jako donošené dítě. Tak se dostaneme až do období, kdy by dítě bez naší aktivní pomoci nepřežilo. Podstata se však nemění - nemůžeme definovat člověka jen tím, že dokáže žít bez naší pomoci. Někteří se snaží definovat člověka pomocí vnějších morfologických znaků, tedy podle vzhledu a podobnosti s dospělým člověkem. Nakonec se dostáváme do stádia nediferencovaných buněk, blastocysty a moruly. Tento útvar je člověku zcela nepodobný, dokonce ho nemůžeme ani odlišit od jiných živočichů ve stejném stadiu.

Je možné se dostat  k závěru, že již ta buňka, v níž je přítomen genom matky i otce, tedy "jednobuněčné embryo", je ve své podstatě člověkem.

Práva a zájmy embrya

Jestliže přiznáme embryu status člověka, musíme mu přiznat i základní lidské právo - právo na život. Tím bychom se ale dostali do střetu se zákonem o interupcích. Tento problém lze právnicky obejít tak, že nebudeme embryu přiznávat přímo práva, ale jako samostatnému subjektu naší péče se budeme snažit mu přinést prospěch, tedy jednat v jeho zájmech. A jeho hlavním zájmem jako všeho živého je dospět a dál se rozmnožovat. Podle dosavadních předpisů týkajících se zacházení s lidským plodem (především zákon i interupci) můžeme zájem embrya do 12. týdne těhotenství považovat za prakticky nulový.

A kdo by měl práva embrya hájit? Již bylo řečeno, že embryo při IVF vzniká mimo tělo matky, takže jsou to především oba rodiče, kteří hájí zájmy svého dítěte. Za nimi stojí se svými zákony rodiče a posléze i lékař, který je má v péči. Ten ale nesmí nikdy konat bez souhlasu rodičů. Ale co když se rodiče rozvedou, každý bude mít nového partnera a nové názory? To se řeší již předem smlouvou, která podobné alternativy zahrnuje, nebo soudní cestou, pravděpodobně tak, že by každý partner disponoval polovinou embryí.

Volba pohlaví

Tímto eugenikou zavánějícím termínem je označovaná možnost volby pohlaví dítěte při metodách umělého oplodnění. Je to komplexní problém s etickými, kulturními, sociálními a biologickými aspekty.S příchodem moderních metod separace spermií se stala velmi reálnou volba pohlaví budoucího potomka. Kdo by nechtěl syna – dědice a pokračovatele rodu či naopak dceru, stvořenou k hýčkání nebo s předpokladem, že se lépe postará o rodiče ve stáří?

Určenost pohlaví

Pohlaví dítěte je determinováno v okamžiku oplození spermií nesoucí X nebo Y chromozom. V závislosti na přítomnosti chromozomu Y se indiferentní blastém vyvine či nevyvine ve fetální varle, čímž je určeno pohlaví gonadální. Postupně se v průběhu fetálního vývoje determinuje ještě pohlaví genitální a hypothalamické. Po porodu je podle morfologického vzhledu určeno pohlaví úřední (matriční). Během dospívání se rozvíjí ještě psychosexuální identifikace a sexuální role. Za fyziologických okolností jsou všechny složky určující pohlaví ve shodě, i když je známa i spousta výjimek. To ale není předmětem našeho zájmu.

Výběr pohlaví

Moderní selekční metody můžeme dělit na primární využívající oddělení spermií ještě před oplodněním. Zatím jedinou spolehlivou metodou je flowcytometrie založená na rozdílném obsahu DNA v hlavičkách spermií s X nebo Y chromozomem. Tento rozdíl, který činí 2,8 %, lze detekovat pomocí laserového paprsku a roztřídit obě populace spermií až s 90 % přesností. Sekundární metody jsou z etického hlediska daleko závažnější. Ze třídenního embrya se biopsií odebere jedna buňka (blastomera), cytogeneticky se vyšetří a do dělohy se přenese embryo požadovaného pohlaví. Jako první nabídla tuto možnost veřejnosti privátní Gender Clinic v Londýně v roce 1992. Vyvolala velkou diskusi, která nakonec vedla k zákazu sex-determinačních metod ve Velké Británii. Zákaz se opíral o průzkum veřejného mínění (kéž by naši politici reagovali tak ochotně na hlasy občanů), ve kterém se většina vyslovila proti primárním i sekundárním metodám selekce pohlaví. Pracovníci dané kliniky argumentovali tím, že z 800 párů jejich klientely bylo 95 % ve věku kolem 35 let a se dvěma až třemi dětmi stejného pohlaví. Důvodem jejich žádosti bylo vyrovnání poměru pohlaví v rodině.

Právo na dítě

Práva versus povinnosti

Dnes lidé prosazují "právo na dítě". Existuje vůbec takové právo ? A kdo na něj má "právo"? Práva na dítě bychom měli přiznat i homosexuální dvojici, osamělé ženě nebo dokonce panně (která přece má právo "nepoznat muže"). Není zvláštní už jenom formulace mít dítě = vlastnit?

Věková hranice pro IVF

Před časem proběhla v tisku zpráva, že 62letá Italka porodila zdravé dítě. Její syn tragicky zahynul a ona takto chtěla napravit krutý osud. Ale je to zodpovědné? Bude stát vedle svého dítěte, až půjde na základní školu či na střední? Jak se projeví na jeho psychice, když pravděpodobně osiří již v dětství nebo mládí? Kdo ho bude dál vychovávat? Nevyhověli tito manželé jen svému přání nemyslejíce příliš na budoucnost svého potomka? A bylo to vůbec morální od lékaře, který se jistě stal velmi populárním a žádaným? Tento případ bude jistě podnětem ke stanovení horní věkové hranice pro indikaci metod asistované reprodukce.

Práva budoucího dítěte

Toto téma úzce souvisí s předchozím odstavcem. K budoucímu malému človíčkovi bychom se od začátku měli chovat se vší vážností a odpovědností. Měli bychom mu přiznat několik základních práv:

Právo na kompletní rodinu

"Narodit se do kompletní rodiny, v níž bude s láskou přijato a vychováváno". Jinak řečeno, dítě by mělo mít otce-muže a matku-ženu, kteří žijí ve společném svazku. I dítě, které se narodí přirozenou cestou, takové štěstí nemusí mít. Žije jen s matkou nebo s otčímem, kteří ho často dokáží vychovat stejně odpovědně a s láskou jako úplná rodina navenek kdoví jak cnostná. Ale na druhou stranu to jistě nesmíme pokládat za ideální stav. Rozvody, chybějící táta a víkendy strávené střídavě u obou rodičů znamenají pro dítě zmatek, trápení a často i slzy. A proto bychom neměli díky pokrokům v lékařské vědě k těmto situacím přispívat nebo je přímo vytvářet. Měli bychom totiž napodobovat ne to, co je, ale to, co by mělo být.

Právo na genetickou a právní identitu

"Vědět, kdo je jeho biologický otec a kdo jeho matkou, jaký je jeho genetický původ a kdo jsou jeho předkové". U fertilizace homogenní, kdy obě gamety pocházejí od manželského páru, je situace jasná. Umělým oplozením byl překonán jen počáteční problematický úsek při oplození vajíčka a zbytek probíhá již fyziologicky. Jiná je situace u heterogenní fertilizace, kde jedna nebo obě gamety jsou dárcovského původu. Potom nemůže být splněno ani třetí právo dítěte:

"Být ušetřeno nejrůznějších komplikací s biologickou a právní identitou". Vlastní kořeny jsou stále pro člověka velmi důležité. Každý z nás pokládá za zcela jasné a samozřejmé odpovědi na základní otázky - kdo jsem, kam patřím, kdo je má rodina, kdo jsou mí předkové. Lidé bez možnosti znát odpovědi na tyto otázky ( například děti z dětských domovů ) tímto trpí, aniž si to možná uvědomují. Opět platí, že bychom neměli tyto situace sami vytvářet, ale pokud možno se jim vyhnout.

Dárcovství gamet

Zpočátku asistovaná reprodukce sloužila především těm partnerům, kterým se nedařila úvodní fáze oplození, ale jinak byli v pořádku. Později se ukázaly i další možnosti, jak pomoci neplodným párům: Má-li manžel málo spermií, zahustí se a ve vybraných dnech se žena oplodní. Nemá-li je vůbec, vybere se vhodný dárce spermií. Manžel musí samozřejmě souhlasit a být si vědom toho, že nebude otcem biologickým, ale zato právním otcem dítěte. Když naopak bude muž v pořádku, ale žena nikoliv, stále není nic ztraceno. Jiná žena, popřípadě matka či sestra (!) jí daruje oocyt a zdravé a oplodněné vajíčko donosí sama. Spermie mohou být buď od manžela nebo od anonymního dárce. V prvním případě bude biologickým i právním otcem tentýž muž, v druhém případě je manžel otcem pouze právním slova smyslu. Zdá se vám to komplikované? Mně také, a to nechávám stranou otázku náhradní matky, která celou věc ještě dále komplikuje.

Anonymita dárců i recipientů

Dárcovství gamet je běžná praxe, která umožnila narození spousty zdravých dětí. Ale zamysleme se nad některými etickými otázkami, které s dárcovstvím souvisí. Dárce musí splňovat několik podmínek - musí být ve věku od 18 do 45 let u mužů, do 35 let u žen, musí být zdráv (opakovaně se testují infekční a dědičné choroby). Má za to několik práv a výhod. Může zůstat v anonymitě. Názory na tento problém se velmi liší - zatímco ve Francii je anonymita povinná, ve Švédsku má dítě ze zákona právo na identifikaci biologického rodiče. To celou věc značně komplikuje. Který z mužů (ale i žen) bude riskovat, že se u něj doma po dvaceti letech objeví mladý člověk se slovy: "Já jsem váš syn (popřípadě dcera)!" A co když se těchto dětí objeví třeba deset? Z tohoto důvodu je počet dětí od jednoho dárce zpravidla omezen. Vždyť teoreticky hrozí, obzvláště v naší maličké republičce, že tyto děti mohou mezi sebou navázat vztah nebo se dokonce i vzít, aniž by věděli, že jsou sourozenci! Je to sice málo pravděpodobné, ale možné. Je jasné, že v anonymitě musí zůstat i recipienti, tedy manželský pár, který dítě vychovává. Není přípustné, aby se biologický otec po čase rozhodl hlásit se ke svému potomkovi. O problémech hledání identity a svého místa ve světě u dětí ze zkumavek jsem se již zmínila.

Finanční odměna

A teď něco k odměňování dárců. Již samo slovo "dárce" jakoukoli platbu vylučuje - pochází od slova dávat a ne brát. Dárcovství by nemělo být motivováno finančně. Vysoká odměna by mohla přitahovat lidi z takzvaně rizikových skupin a to s sebou přináší i vyšší výskyt infekčních a jiných chorob. Obecně se považuje za přijatelné náhrada výdajů na dopravu, náhrada ušlé mzdy a podobně. Co přesně se pod tím skrývá a kolik by to mělo být, to si může každé centrum pro asistovanou reprodukci určit samo, vždy by však mělo dárcovství zůstat na nekomerční bázi.

Disponování s gametami

Gamety vždy zůstávají ve vlastnictví dárce. Centrum si od něj musí vyžádat informovaný souhlas ke všemu, co se bude s jeho gametami dít, tedy včetně možných pokusů. Dárce může kdykoliv bez udání důvodu zastavit používání svých spermií. Často se stává, že si najde vážnou známost a partnerka si nepřeje, aby takto plýtval svým genetickým materiálem a po světě běhalo bůhvíkolik jeho dětí. O počtu rodin, ve kterých se z jeho spermií mohou narodit dětí, je dárce dopředu informován. U žen je také nutné je informovat o možných zdravotních rizicích a postupu při odběru.

Odpovědnost dárce

K darování gamet může mít člověk nejrůznější motivy. Někdo koná z dobré vůle, jiný pro finanční odměnu nebo protože ho přivedl kamarád. Tím se ale vzdává vší odpovědnosti a tíhy svého otcovství. Nevadí mu, že po světě budou běhat jeho děti, které budou připraveny o možnost poznat své biologické rodiče, svou genetickou identitu. Je sice pravda, že většina právních rodičů dětem okolnosti jejich početí neřekne, ale na světě se nic neutají, zejména není-li jim dítě příliš podobné.

Náhradní matky

Za ženu, jež si sice přeje děťátko, ale není schopná jej vynosit, to udělá jiná zdravá žena. Může být použito její vlastní vajíčko a manželovy spermie, anebo darované vajíčko nebo mohou být dárcovského původu obě gamety. Motivy náhradních matek jsou různé, mohou nosit cizí dítě ze soucitu, z lásky nebo z altruismu. Přijmout peníze za tuto službu nesmí, ale pokrytí nákladů souvisejících s těhotenstvím bývá povoleno. Právní matkou dítěte je stále ta žena, která je porodí. V roce 1997 se anglická zdravotní sestra rozhodla nevydat dítě holandskému párů, pro který je vědomě čekala. Nešťastní manželé se cítili podvedeni a především zaskočeni, protože biologickým otcem dítěte je muž, který chtěl vychovávat potomka společně se svou zákonnou ženou a který teď ví, že má v cizí zemi dítě, jež patří někomu jinému. Stále probíhá složitý soudní spor, ve kterém mají obě strany svou pravdu a každé řešení je špatné.

Závěr

Etických otázek souvisejících s moderními metodami IVF je celá řada. Vytváříme zcela nové a nevyzkoušené situace, v nichž pojmy jako otec, matka, početí, mateřství dostávají smysl, jaký by si naši předkové vůbec neuměli představit. Nabouráváme samotné pojetí člověka - láska-sexualita-zrození, lidská důstojnost, identita, integrita, rodová linie, rodina, rodičovství. K těmto novým situacím musíme přistupovat s maximální opatrností a odpovědností, s bázní a pokorou. Moderní medicína se dostává na rozcestí, kde se musí rozhodnout, jestli opravdu bude dělat vše, co může dělat. Vždyť vědecký pokrok není ani zdaleka tou nejvyšší hodnotou, jíž bychom se měli podřizovat.

Použitá literatura:

• Munzarová M.: K etickým aspektům asistované reprodukce, Prakt. Lék. 78, 1998, č. 4,str. 193-195
• Crha I., Ventruba P., Mardešič T.: Dárcovství gamet - biologické, legislativní a etické aspekty, Čes. Gyn., 62, 1997,č. 2, str. 72-75
• Lachman M.: Distribuce pohlaví ve společnosti a možnost ovlivnění pomocí asistované reprodukce, Prakt. Lék. 78, 1998, č. 9, str. 462-464
• Munzarová M.: K článku M. Lachmana: Distribuce pohlaví…, Prakt. Lék. 79, 1999, č. 1, str. 58
• Haškovcová H.: Osiřelé embryo, Prakt. Lék. 78, 1998, č. 5, str. 218-220
• Řeřábek K., Koryntová D.: Některé etické a právní aspekty asistované reprodukce, Prakt. Lék. 78 1998, č. 12, str. 677-681
• Klerer K.-H.: Na hranicích etické únosnosti, ekumenické nakladatelství SÍŤ, 1994